Verwijsformulier

Reden van de verwijzing:

Endodontische behandeling element(en):

Voorlopige coronale vullingDefinitieve coronale vullingPost-endodontische stiftopbouw

Endodontische herbehandeling element(en):

Voorlopige coronale vullingDefinitieve coronale vullingPost-endodontische stiftopbouw

Wortelpuntbehandeling element:

Plaatsen van orale implanta(a)t(en) t.h.v.:

Botopbouw/Sinuslift t.h.v.:

Verwijderen van elementen:

Andere:

Bijgevoegde radiografieën:

Ik ontvang het verslag graag via:

E-mailPost

De patiënt belt zelf voor het maken van een afspraak:

JaNee

[recaptcha]

(*) Verplicht in te vullen velden